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Qu'est-ce qu'une mutuelle complémentaire santé ?

Trop souvent, le terme de mutuelle santé est utilisé à tort pour parler d’une complémentaire santé.

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Le mot « mutuelle » est protégé par la loi, il ne peut être utilisé que pour désigner les mutuelles du Code de la Mutualité.

Il s’agit d’organisations à but non lucratif dont le financement repose sur la cotisation des adhérents.

Bien qu’elles proposent essentiellement des complémentaires santé, elles commercialisent aussi des contrats de prévoyance et de retraite complémentaire. Les assurés à une mutuelle adhèrent à un règlement ou à un contrat collectif.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

La complémentaire santé est le produit d’assurance proposé par une mutuelle, elle a pour objectif de bénéficier de remboursements complémentaires à ceux de la Sécurité sociale lors d’une prestation médicale.

La complémentaire santé est un contrat d’assurance santé.

Que peut couvrir une complémentaire santé ?

Les dépenses de santé sont en partie prises en charge par la Sécurité sociale, qui laisse le patient payer une partie des frais de santé appelée ticket modérateur.

Certains médecins spécialistes appliquent des dépassements d’honoraires, lorsque leurs tarifs sont plus élevés que ceux prévus par le barème fixé par l’Assurance maladie.

Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires sont remboursés, au moins partiellement, si le patient est adhérent à une assurance complémentaire santé dont le taux de remboursement est supérieur à 100 %. Une faible proportion des frais médicaux reste toujours à la charge de l’assuré : la participation forfaitaire et les franchises médicales.

La participation forfaitaire est de 1 € par consultation médicale, elle est plafonnée à 50 € par an.

La franchise médicale diffère en fonction des dépenses :

  • Pour une boite de médicament, elle est de 0,50 €.
  • Pour un acte paramédical ou pour un transport sanitaire, elle est de 2 €.

Comment une complémentaire santé rembourse mes frais médicaux ?

Les complémentaires santé offrent des niveaux de remboursement variés, en fonction du contrat choisi et des soins médicaux concernés.

Souvent, les prothèses auditives, l’orthodontie, la psychologie et les médecines douces sont prises en charge uniquement dans les complémentaires santé étendues.

Les mutuelles définissent le taux de remboursement de leurs contrats d’assurance santé en fonction du BRSS, la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Selon les soins pratiqués, le profil de l’assuré et sa complémentaire santé, le taux de remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle change.

Souvent, le tiers payant est utilisé pour avancer les frais à la place du patient : ainsi, la Sécurité sociale et la mutuelle paient directement le professionnel de santé.

Lorsque le tiers payant n’est pas possible, la carte Vitale transmet automatiquement les détails de la consultation et du paiement à l’Assurance maladie et à la mutuelle, qui remboursent l’assuré sous 5 jours, selon les conditions prévues par son contrat de couverture santé.