Les remboursements des frais de santé pris en charge par la Sécurité sociale étant de plus en plus faibles, la souscription d’une complémentaire santé est devenue indispensable.
Malgré tout, il reste souvent une partie des dépenses à la charge du patient.
Nous faisons ici le point sur les participations financières qui sont les plus couramment demandées aux adhérents des mutuelles de santé.
Le Reste à Charge représente la partie des dépenses de santé que le patient doit payer lui-même, après les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle.
Le Reste à Charge se partage entre les quatre éléments suivants.
Le ticket modérateur représente la part des frais médicaux qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie.
Le ticket modérateur est appliqué sur toutes les dépenses de santé prises en charge par la Sécurité sociale : consultation médicale, analyse sanguine, radiologie, hospitalisation, prescription de médicaments.
La mutuelle santé peut prendre à sa charge une partie ou la totalité du ticket modérateur, en fonction des garanties souscrites.
Le ticket modérateur est totalement couvert pour les bénéficiaires de la CMU (dorénavant appelée Complémentaire santé solidaire) et les personnes incarcérées.
Pour améliorer l’accès aux soins de santé, le ticket modérateur est entièrement exonéré dans certains cas : notamment pendant les trois derniers mois de grossesse, pour les maladies professionnelles et lorsqu’une hospitalisation dure plus d’un mois.
À l’inverse, une majoration du ticket modérateur est possible lorsque le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté (consultation d’un spécialiste avant le médecin traitant).
Les dépassements d’honoraires ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.
Lorsque la mutuelle indique un taux de remboursement supérieur à 100 %, les dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge partiellement ou totalement, en fonction des niveaux de garantie choisis.
Si le taux de remboursement de la mutuelle est de 100 %, les éventuels dépassements d’honoraires restent à la charge de l’adhérent.
La participation forfaitaire de 1 € a été mise en place pour responsabiliser les patients et éviter des visites trop fréquentes chez le médecin.
Ce montant reste toujours à votre charge, quel que soit le niveau de la mutuelle santé souscrite.
Il est plafonné à 50 € par an.
Comme la participation forfaitaire de 1 €, les franchises médicales ne peuvent pas être indemnisées par les mutuelles santé.
Lors de l’achat de médicaments, la franchise médicale est de 0,50 € par boite.
Pour les actes paramédicaux dispensés par les infirmiers, les masseurs ou les orthophonistes, la franchise est de 2 € par acte, par jour et par personne.
Les transports sanitaires (taxis ou ambulances) sont aussi sujets à une franchise médicale de 2 € par trajet, plafonnée à 4 € par jour.
